Sécurité SocialeUn médecin conventionné : qu'est-ce que cela veut dire ?

Un médecin conventionné : qu’est-ce que cela veut dire ?

La notion de médecin conventionné échappe encore à un grand nombre de personnes. Pourtant, il est important de comprendre la différence entre un médecin conventionné et un médecin non conventionné, pour profiter d’une meilleure prise en charge de l’assurance. 

Un médecin conventionné c’est quoi ?

Pour commencer, il est important de savoir qu’il existe deux catégories de médecins conventionnés. Vous avez d’un côté les médecins conventionnés du secteur 1, et de l’autre, ceux du secteur 2. Qu’il soit du secteur 1 ou 2, un médecin conventionné est un médecin qui pratique des tarifs pouvant être totalement ou partiellement remboursés par l’assurance.

En d’autres termes, si vous choisissez de consulter un médecin conventionné, vous pourrez avoir la garantie de profiter d’une prise en charge conséquente de la part de votre assurance et de votre mutuelle. Il faut donc se renseigner au moment de choisir son médecin traitant, afin de connaître le statut de celui-ci.

Un médecin conventionné c'est quoi ?
Source : shutterstock.com

S’il est non conventionné qu’est-ce que cela implique ?

Lorsqu’un médecin est non conventionné, cela signifie qu’il appartient au secteur 3. Pour les médecins de cette catégorie, le remboursement de la mutuelle est très faible. En plus, étant donné qu’ils n’ont signé aucune convention médicale concernant leurs tarifs, ils peuvent fixer le montant de leurs honoraires en toute liberté.

C’est pour cette raison que les consultations chez les médecins non conventionnés sont généralement très chères. Il faut savoir que le secteur 3 regroupe en grande partie les spécialistes comme les psychiatres, les ophtalmologues, etc. Toutefois, il existe aussi des médecins généralistes qui choisissent d’être hors convention.

En réalité, cela ne présente pas que des inconvénients pour les patients. En effet, si certains professionnels de la santé décident d’être non conventionnés, c’est aussi dans l’intérêt de leurs patients. Le fait de pouvoir fixer librement leurs tarifs, leur permet d’offrir des consultations plus longues. Ils peuvent prendre leur temps pour recevoir chaque patient et leur accorder toute l’attention nécessaire, sans avoir à respecter un délai.

Par ailleurs, si le remboursement de la consultation chez un médecin non conventionné est faible, vous n’aurez pas ce problème pour les examens ou les médicaments prescrits. En effet, le statut du médecin traitant n’impacte pas le pourcentage de remboursement des examens et des médicaments.

En d’autres termes, tout ce qui change lorsque vous choisissez un médecin non conventionné, c’est le montant du remboursement des consultations. Par rapport aux autres frais médicaux, la Sécurité Sociale vous prend en charge au même titre que les patients des médecins conventionnés.

Quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ?

Il existe deux types de médecins conventionnés. En effet, même s’ils ont tous signé la convention médicale, ils ne sont pas soumis aux mêmes règles.

Les médecins conventionnés du secteur 1

Ainsi, on retrouve d’abord le médecin conventionné secteur 1. Ce professionnel de la santé a fait le choix d’appliquer exclusivement les tarifs fixés par la convention.

Cette convention lui impose de ne pratiquer aucun dépassement d’honoraire, sauf quelques cas exceptionnels. Il peut facturer des frais supplémentaires lorsqu’il doit se déplacer ou intervenir en dehors des heures réglementaires.

Dans le secteur 1, on retrouve un grand nombre de professionnels. En plus des généralistes, nous avons également des spécialistes comme les dermatologues, les dentistes, les ophtalmologues, et bien d’autres. Tous ces médecins choisissent d’appliquer les tarifs de la Sécurité sociale.

Ainsi, lors du remboursement des frais de consultation, vous pourrez récupérer quasiment toute la somme dépensée. Avec l’assurance maladie, vous pourrez obtenir un remboursement de 70% du tarif. Ensuite, avec votre mutuelle, vous pourrez obtenir un remboursement des 30% restant, moins 1 euro qui reste à votre charge.

Si vous n’avez pas encore souscrit à une mutuelle, alors n’hésitez plus, car elle offre de nombreux avantages. Certaines mutuelles peuvent même prendre en charge, jusqu’à 200 ou 300% des frais de consultation. Cela vous permet de vous rendre chez un médecin conventionné secteur 2. À noter que si vous avez du mal à calculer les remboursements de la mutuelle santé, il existe plusieurs outils en ligne qui peuvent vous y aider.

Les médecins conventionnés du secteur 2

Pour revenir aux médecins conventionnés secteur 2, ils sont, eux aussi, signataires de la convention médicale. Toutefois, contrairement aux médecins du secteur 1, ils n’ont pas l’obligation de fixer leurs tarifs en fonction de la base de la Sécurité sociale. Ils pratiquent des tarifs libres, avec la possibilité de facturer des dépassements d’honoraires.

Aussi, avec les médecins conventionnés secteur 2, la base de calcul du remboursement est la même que dans le cas des médecins du secteur 1. Cela représente déjà un avantage majeur par rapport aux médecins non conventionnés.

De plus, parmi les médecins du secteur 2, vous pourrez en trouver qui choisissent d’adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée. On parle alors de médecin adhérent OPTAM. Ces professionnels sont ceux qui s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés. Les patients peuvent donc profiter d’un remboursement plus conséquent.

Quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ?
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Comment savoir si un médecin est conventionné ?

Vous avez plusieurs options pour savoir si un médecin est conventionné ou pas. La solution la plus simple est de lui demander. Lors de la prise de rendez-vous pour la consultation, vous pouvez demander au réceptionniste ou au secrétaire médical si le médecin est conventionné.

Si cette option n’est pas envisageable, vous pouvez rechercher le nom du médecin ou de son cabinet dans l’annuaire de la Sécurité sociale ou de la Caisse d’assurance maladie. S’il s’y retrouve, vous aurez la preuve qu’il est conventionné. Vous pourrez même voir s’il est du secteur 1 ou du secteur 2.

Vous n’avez pas eu le temps de vérifier l’information avant le jour de la consultation ? Eh bien il n’est pas encore tard. Il vous suffit de consulter les tarifs affichés dans la salle d’attente. S’ils sont supérieurs aux tarifs habituels, alors il s’agit sans doute d’un médecin non conventionné. À cette étape, vous avez encore le temps de rebrousser chemin.

Est-ce que cela impacte le remboursement de mes soins ?

Comme nous l’avons mentionné plus haut, le statut de votre médecin traitant n’impacte pas le remboursement de vos soins. En d’autres termes, que le médecin soit conventionné ou non, les soins, et même les médicaments, sont pris en charge à hauteur du même pourcentage.

Alors si vous souhaitez bénéficier d’une consultation plus longue, ou dans des conditions particulières, pouvant entraîner des dépassements d’honoraires, vous pouvez vous tourner vers un médecin non conventionné. Tout ce que vous aurez à payer, ce sont les frais liés à la consultation.

Pour les soins, les examens et les médicaments, vous pourrez compter sur le remboursement de votre assurance et de votre mutuelle. Celui-ci peut être total ou partiel, en fonction des soins et selon les termes de votre contrat d’assurance.