Fraudes à l’Assurance maladie: ne pas confondre erreurs et fraudes

La Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude (DNLF) a rendu en mai 2011 son bilan pour l’année 2010. Les chiffres de la fraude sont impressionnants et une partie importante concerne l’Assurance maladie (156,3 millions d’euros).

Les Echos ont repris ces chiffres dans un article du 9 aout 2011 désignant  les professionnels de santé comme les principaux responsables des  fraudes à l’Assurance maladie. En effet, les fraudes des usagers ne concernent «que » 2,5 millions d’euros quand ceux des professionnels de santé s’élèvent à plus de 150 millions d’euros…

Toutefois, plus de la moitié de ce chiffre est contestable !

En effet, selon les chiffres repris par Les Echos, « les hôpitaux et cliniques » seraient à l’origine de  71 millions d’euros de fraude supposée.

En cause : les facturations effectuées au sein des établissements de santé pour obtenir le remboursement des actes médicaux par l’Assurance-maladie. Le système de la Tarification à l’activité (T2A) garantit ainsi la rémunération des établissements et des personnels.

Ces facturations sont établies selon une grille tarifaire complexe qui évolue chaque année.   Pierre Fender, Directeur de la Répression des Fraudes à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) admet qu’« il s’agit là, bien souvent, de fautes plutôt que de véritables fraudes »…

Il s’agit en effet d’erreurs de facturation reconnues comme telles par l’Assurance-maladie. Malgré la complexité avouée du système de codage, les autorités publiques punissent avec une extrême sévérité les erreurs pouvant exiger des établissements le remboursement de 30 fois le montant des indus identifiés…

Les Fédérations hospitalières  ont fait front commun pour demander la révision des mécanismes de sanctions et les pouvoirs publics ont ouvert des négociations sur ce sujet…. On est donc loin de la fraude massive évoquée plus haut.

Benjamin Azogui

Publié le 18 août 2011

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Commentaires (5)

  1. Pingback: Fraudes à l’Assurance maladie: ne pas confondre erreurs et fraudes | Economie par CFTC HUS | Scoop.it

  2. le 18 août 2011 par charron

    C’est toujours avec beaucoup d’étonnements de voir que quand il s’agit de professionnels, les fraudes sont des erreurs et les particuliers toujours des fraudes. Ou est l’erreur de compréhension ou de français?

    • le 13 septembre 2012 par Hugo

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  3. le 19 août 2011 par missionssante

    Bonjour,

    En l’occurrence, il s’agit de véritables erreurs que certains médias ont mélangé avec des fraudes de professionnels de santé, reconnues comme telles …

    Cela n’exclut pas que les particuliers puissent être souvent accusés de frauder à la moindre erreur…

  4. le 13 septembre 2012 par Ali

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